Antimicrobianos: el seguro de vida de la medicina con una póliza a punto de caducar

Hay momentos históricos que reordenan lo que creíamos posible. La llegada de los antibióticos hace más de un siglo lo hizo: convirtió infecciones mortales en problemas tratables. El padre de esta nueva era en las ciencias de la salud, Alexander Fleming, sin embargo, dejó claro desde el inicio que el progreso tenía una condición: el uso inadecuado —insuficiente o incompleto— alimentaría la resistencia a la eficacia de estos nuevos salvavidas terapéuticos.

Lo extraordinario es que lo sabemos desde hace décadas y, aun así, seguimos comportándonos como si la resistencia antimicrobiana (RAM) fuera un problema de laboratorio. No lo es. Es un problema de Estado.

La RAM ocurre cuando los microorganismos “esquivan” el efecto de los antibióticos, dificultando el tratamiento y favoreciendo la propagación. A partir de ahí, el dominó es fácil de imaginar: lo que era rutinario (cirugías, quimioterapias, etc.) pasa a ser alto riesgo. Y no estamos hablando de futuribles: la RAM ha sido descrita por la OMS como “pandemia silenciosa” y “tsunami en cámara lenta"; y no por gusto literario, sino porque ya se asocia a alrededor de 1,27 millones de muertes anuales en el mundo. España, además, figura entre los países europeos con tasas más elevadas en epidemiología y mortalidad por infecciones resistentes.

Permítanme una simplificación preventiva (que, por definición, intenta evitar disgustos): los antibióticos son el seguro de la medicina moderna. Pagas la póliza para no tener que usarla mucho… y justo ahí empieza el problema. Porque con los antibióticos “buenos” la mejor noticia clínica es usarlos poco (para preservar su eficacia), pero con eso, el modelo económico clásico —vender unidades— hace aguas. Y si el modelo hace aguas, la innovación se ahoga.

En otras palabras: tenemos un fallo de mercado perfectamente documentado. Las restricciones necesarias para un uso prudente, sumadas al coste y riesgo de la I+D, dejan un retorno insuficiente para la innovación. Incluso se ha descrito cómo ese entorno desincentiva a grandes empresas y ha contribuido a la quiebra de pequeñas, reduciendo capacidad global de innovación. Y para rematar, los sistemas tradicionales de evaluación de tecnologías sanitarias no capturan bien el valor estratégico de los nuevos antibióticos, lo que termina infravalorándolos.

Aquí es donde, como especialista en salud pública, quiero poner de manifiesto algunas cuestiones: la RAM no se arregla solo con “concienciación” (que ayuda), ni solo con “más vigilancia” (que también). Se arregla con política sanitaria estratégica. Y política significa decisiones incómodas: prioridades, incentivos, reglas claras y presupuestos.

De hecho, hay señales de movimiento en la dirección correcta. Ejemplo de ellos es la inclusión dentro de los criterios de financiación de medicamentos en nuestro país de la contribución a la reducción de las resistencias a los antiinfecciosos, en el nuevo Anteproyecto de Ley de los medicamentos y productos sanitarios. En esta línea, se recibe con satisfacción la propuesta de que el PRAN cuente por primera vez con representación propia en los Presupuestos Generales del Estado. Esto es vital, ya que el PRAN no es un eslogan: es un gran esfuerzo colaborativo entre administraciones y sociedad, liderado por AEMPS y en su implementación participan comunidades autónomas, ministerios, sociedades científicas, universidades y centenares de expertos.

Pero, con franqueza, el ritmo no puede ser el de “vamos viendo”. La RAM no espera a que termine la legislatura ni a que se despeje el calendario parlamentario.

Cuando hablamos de resistencias, debemos considerar también que la gestión de los procesos de aprobación y de acceso al mercado sanitario de los medicamentos es compleja, lenta, con diversos niveles de decisión, lo que motiva que la aprobación de los medicamentos llegue tarde o no llegue. Sin duda tenemos un reto que es el de avanzar en procesos lo más simplificados posibles, sin perder seguridad.

Mientras tanto, en los hospitales vemos la factura: se estima que entre un 5–10% de pacientes ingresados desarrolla infecciones respiratorias agudas (IRAS), con un coste directo de 2.025 millones de euros. Y se han presentado estimaciones en España de una carga socioeconómica con más de 20.000 muertes al año asociadas al fenómeno.

Innovar aquí no es poner un adjetivo bonito en un documento. Innovar es cambiar el marco para que pasen tres cosas a la vez, que hoy compiten entre sí: investigar, acceder y preservar. Permítame el lector que lo resuma en cuatro aspectos esenciales que, a mi juicio, considero claves para afrontar una política antimicrobiana innovadora:

1. Pagar por el valor, no por el volumen: Europa y los estados miembros ya discuten modelos que combinan incentivos “push” (financiar y reducir riesgo en fases tempranas) con incentivos “pull” (recompensar el éxito y garantizar mercado viable). Los modelos “pull” incluyen suscripciones o contratos desvinculados del volumen: el sistema paga una tarifa fija por disponibilidad, no por usar más. Esto encaja con la lógica clínica: usar poco lo que debemos preservar al tiempo que impulsamos lo que debemos mejorar.
2. Acceso temprano con reglas claras: si aceptamos que algunos antimicrobianos son infraestructura crítica, hay que evitar que lleguen tarde por un laberinto de trámites mediante mecanismos ya conocidos en el SNS (uso compasivo, fast- track, condiciones excepcionales de financiación) para antibióticos de especial relevancia clínica.
3. Evaluar con rigor… pero también con perspectiva estratégica: la evaluación clínica debe ser impecable. Pero la financiación no puede ignorar lo que ya sabemos: los marcos tradicionales tienden a infravalorar el valor estratégico de estos fármacos. Si el sistema solo sabe premiar “lo que se usa mucho”, castigará “lo que conviene reservar”. Y eso es exactamente lo contrario de una política preventiva.
4. Gobernanza multisectorial sin ingenuidad: la RAM es salud, pero también industria, presupuesto, ciencia y seguridad. En el debate público se ha insistido en que la barrera principal no es técnica, sino política: los antibióticos son infraestructura y los incentivos “que empujan y traccionan” no son una novedad conceptual. Traduzco: hace falta una mesa donde estén quienes pueden decidir y financiar, con transparencia y control de conflictos. Y, sobre todo, continuidad.
5. Vigilancia que sirva para actuar, no solo para contar: la vigilancia es esencial, pero la vigilancia útil no termina en el informe; termina en protocolos, en compras inteligentes, en formación y en decisiones rápidas cuando los datos cambian.

Siempre que hablo de esto, alguien me dice: “todo cuesta”. Cierto. Pero el preventivista contesta: “lo caro es llegar tarde”. Si aceptamos que la RAM es una amenaza estructural, el presupuesto no puede ser anecdótico; tiene que ser programático.

La decisión, en el fondo, es política: o seguimos esperando a que el mercado de antimicrobianos desaparezca, o diseñamos un sistema donde la innovación antimicrobiana sea viable sin empujarnos al sobreuso. La buena noticia es que las herramientas existen y están sobre la mesa: combinaciones push/pull, suscripciones, acceso temprano, evaluación con visión estratégica. La mala noticia es que la RAM no negocia. Solo avanza.