El Boletín Oficial del Estado (BOE) ha difundido este lunes la nueva resolución del Organismo Autónomo Mutualidad General Judicial (MUGEJU), que regula el procedimiento de reintegro de gastos de farmacia en situaciones excepcionales. Con esta norma se deja sin efecto la Resolución de 18 de marzo de 2014 y otras anteriores con el mismo propósito, con el fin de actualizar los supuestos en los que los mutualistas pueden pedir el reembolso de medicamentos, productos sanitarios y dietéticos.
De acuerdo con el texto, la prescripción de fármacos a mutualistas debe hacerse, con carácter general, mediante el modelo de receta oficial aprobado por MUGEJU. No obstante, se contemplan “ocasiones excepcionales” en las que no es posible emplear los talonarios de recetas de MUGEJU o en las que los productos prescritos están sometidos a condiciones singulares de aportación o dispensación que solo la Mutualidad puede valorar tras la dispensación.
En este marco, se prevé que los mutualistas puedan solicitar el reintegro de productos farmacéuticos extranjeros no comercializados en España, siempre que hayan sido autorizados y adquiridos a través de las Consejerías de Salud de las comunidades autónomas o de la dirección de un hospital.
Asimismo, se contempla el reembolso cuando, por motivos excepcionales debidamente acreditados, el mutualista no haya podido presentar en la consulta el talonario de recetas de MUGEJU y el médico haya realizado la prescripción en un modelo de receta distinto.
Enfermedad de Paget, estatinas y VIH
El reintegro de gastos también procederá cuando se trate de calcitonina indicada para la enfermedad de Paget; medicamentos destinados a pacientes portadores de VIH/sida; fármacos y productos sanitarios para personas con diagnóstico de fibrosis quística; medicamentos cuyos principios activos pertenezcan al grupo terapéutico C10AA, como las estatinas, así como todos aquellos incluidos en la Cartera Común de Servicios del SNS y Farmacia para pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota.
En estos cuatro supuestos, la aportación del mutualista será del 10 por ciento del precio de venta al público (PVP), con el límite fijado por el Ministerio de Sanidad. El reintegro cubrirá la diferencia entre el 30 por ciento inicialmente aportado y ese 10 por ciento con el máximo establecido.
También se prevé el reintegro en aquellos casos en los que la normativa vigente fije porcentajes de participación de los mutualistas distintos al 30 por ciento para el pago de productos farmacéuticos. MUGEJU asumirá el coste completo de los medicamentos incluidos en la prestación farmacéutica del SNS que se prescriban para tratar afecciones derivadas de accidentes en acto de servicio o enfermedad profesional.
La resolución incorpora además supuestos especiales relativos a productos farmacéuticos sometidos a reservas singulares en su prescripción o dispensación que, de forma excepcional, hayan sido adquiridos y abonados previamente por el mutualista por desconocimiento del procedimiento o por una situación de urgencia.
Igualmente, se contemplan determinadas fórmulas magistrales que, por sus características, pueden ser objeto de reintegro al no estar incluidas en los conciertos autonómicos de la comunidad donde se hayan dispensado. Estas fórmulas deberán justificarse por la necesidad de adaptar el medicamento a las condiciones clínicas del paciente, contar con un principio activo en monofármaco de utilidad clínica reconocida y no estar expresamente excluido de la prestación farmacéutica.
Productos excluidos del reembolso
Quedan fuera de reintegro los productos excluidos de la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud, entre ellos los de uso cosmético, dietéticos, aguas minerales, elixires, dentífricos y otros de naturaleza similar; los productos farmacéuticos objeto de publicidad dirigida al público; los adscritos a grupos o subgrupos terapéuticos excluidos de financiación por la normativa vigente, así como los medicamentos homeopáticos.
Tampoco serán reembolsables los productos farmacéuticos que correspondan a las entidades médicas conforme al Concierto de Asistencia Sanitaria vigente entre MUGEJU y dichas entidades. En estos casos, deberá ser el propio mutualista quien los solicite directamente a su entidad.
Procedimiento para solicitar el reintegro
Según detalla el BOE, la petición de reembolso deberá presentarla el mutualista a través de la sede electrónica de MUGEJU, por cualquiera de los medios previstos en el artículo 16.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, o de forma presencial en cualquier Delegación Provincial o en los Servicios Centrales de MUGEJU.
Será necesario aportar un informe médico justificativo, emitido por un facultativo de la entidad médica elegida, en el que consten el diagnóstico y el tratamiento prescrito, así como una factura que acredite el pago.
En los tratamientos vinculados a accidentes en acto de servicio o enfermedad profesional, el mutualista deberá adjuntar el reconocimiento de dicho accidente o enfermedad emitido por el órgano competente. En los casos en los que no se haya podido presentar el talonario de recetas en el acto médico o en los supuestos calificados como especiales, se exigirá además una declaración escrita del mutualista explicando las circunstancias excepcionales.
Las solicitudes deberán resolverse en un plazo máximo de tres meses. Si transcurre este periodo sin notificarse resolución a las personas interesadas, se entenderán estimadas por silencio administrativo. Si se detectan defectos en la solicitud o en la documentación aportada, se requerirá al interesado para que los subsane en un plazo de 10 días; de no hacerlo, se considerará que desiste de su petición.