Un grupo de investigadores en España ha diseñado un modelo innovador, denominado 'S-RISC' (Surgical Risk Score for Patients with Cirrhosis), que permite estimar con mayor precisión la mortalidad después de una intervención quirúrgica en personas con cirrosis hepática.
Los especialistas recuerdan que la cirrosis incrementa de forma notable la probabilidad de complicaciones severas y de fallecimiento tras una cirugía mayor. Hasta la fecha, la referencia internacional era el modelo estadounidense 'VOCAL-Penn', pero diversos trabajos han evidenciado que su rendimiento diagnóstico disminuye en pacientes europeos, lo que ha motivado el desarrollo de una herramienta específicamente adaptada a esta población.
Con este objetivo, un equipo multicéntrico formado por hepatólogos, cirujanos, anestesistas y bioestadísticos de varios hospitales españoles ha presentado en el 51º Congreso Anual de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), celebrado en Madrid, un nuevo sistema de predicción del riesgo quirúrgico en pacientes cirróticos. Esta comunicación científica compite, además, al galardón a la Mejor Comunicación Oral del encuentro.
El estudio, coordinado por profesionales del Hospital del Mar y realizado junto con el Hospital Clínic, el Hospital de Bellvitge y el Hospital Parc Taulí, evaluó a 1.818 pacientes con cirrosis sometidos a cirugía mayor extrahepática. La investigación se estructuró en dos cohortes independientes: una para la construcción del modelo y otra para su validación. La mortalidad a los 90 días fue muy similar: del 10 por ciento en la cohorte de diseño y del 9,4 por ciento en la cohorte de validación.
El 'S-RISC' integra variables clínicas fundamentales como la edad, la clasificación ASA, los niveles de bilirrubina, INR, creatinina y sodio, el recuento de plaquetas, la presencia de ascitis, el carácter urgente o no de la intervención y la complejidad del procedimiento. En el análisis estadístico, todos estos parámetros se asociaron de forma independiente con la mortalidad postoperatoria en casi 100 tipos distintos de cirugía mayor extrahepática.
Para valorar la capacidad del modelo se utilizó el estadístico C (o AUC), que mide su poder discriminativo, es decir, la habilidad para ordenar a los pacientes según su probabilidad de fallecer. El estadístico-c de mortalidad a 90 días alcanzó 0,89 en la cohorte de diseño y 0,84 en la cohorte de validación. Los autores subrayan que valores entre 0,84 y 0,89 reflejan una discriminación muy elevada: al elegir dos pacientes al azar, existe aproximadamente un 84-89 por ciento de probabilidad de que el modelo asigne un riesgo superior a quien finalmente acaba falleciendo.
Asimismo, el 'S-RISC' mostró un rendimiento claramente mejor que el modelo norteamericano 'VOCAL-Penn', cuya capacidad discriminativa resultó significativamente inferior. Por ello, los investigadores concluyen que “el modelo 'S-RISC' tiene una capacidad excelente para predecir la mortalidad postoperatoria en pacientes con cirrosis intervenidos de cirugía mayor extrahepática y su capacidad discriminativa es mejor que la del 'VOCAL-Penn' en nuestro medio”.
Impacto directo en la práctica clínica
Los autores consideran que esta aportación es especialmente relevante porque contribuye a incrementar la seguridad de las intervenciones, al permitir identificar con más exactitud a los pacientes con riesgo elevado y facilitar decisiones terapéuticas más fundamentadas. Además, ofrece un modelo ajustado a la realidad de la población española y europea, donde la herramienta de referencia actual ha mostrado limitaciones.
También destacan que se trata de un recurso práctico para hepatólogos, cirujanos y anestesistas, en particular ante cirugías urgentes o de gran complejidad. A ello se suma su posible repercusión en la planificación de recursos sanitarios, al ayudar a reducir complicaciones y a optimizar la utilización de medios, sobre todo en cirugías electivas no oncológicas en las que se puedan valorar alternativas a la intervención.
Por estas razones, los investigadores apuntan que este modelo podría consolidarse como herramienta de referencia en España para estimar el riesgo quirúrgico en pacientes con cirrosis, un colectivo con una mortalidad postoperatoria especialmente elevada. “Su validación en una cohorte independiente y su superioridad frente al estándar actual refuerzan su aplicabilidad inmediata en la práctica clínica”, señalan.
“Los pacientes con cirrosis hepática tienen mucho riesgo quirúrgico, y habitualmente, cuando hay que operarlos, los cirujanos y anestesistas afrontan la intervención con cierto temor a las complicaciones. Este modelo es capaz de predecir el riesgo de mortalidad tras la cirugía, lo cual tiene una gran aplicabilidad clínica para consensuar decisiones por parte del equipo multidisciplinar tratante y para el paciente”, explica José Antonio Carrión, investigador del Hospital del Mar que ha liderado y coordinado el trabajo.
Por qué la cirugía es tan arriesgada en la cirrosis
Los expertos recuerdan que la cirrosis altera la coagulación, la respuesta inmunitaria, la cicatrización y la forma en que el organismo maneja los fármacos. Por ello, una operación considerada rutinaria en una persona sin enfermedad hepática puede convertirse en un procedimiento de alto riesgo en un paciente con cirrosis. El hígado fabrica la mayoría de los factores de coagulación y, cuando está dañado, estos disminuyen, lo que provoca más sangrado durante la intervención, mayor riesgo de hemorragias posteriores y la posible necesidad de transfusiones o nuevas cirugías.
Además, la cirrosis compromete el sistema inmunitario, de modo que los pacientes presentan más probabilidad de infecciones graves, una peor respuesta a los antibióticos y una mayor facilidad para desarrollar infecciones sistémicas. A esto se suman la hipertensión portal y la ascitis, que complican de forma especial las operaciones abdominales.
En la investigación se observó que la presencia de ascitis duplicó el riesgo de mortalidad tras la cirugía. Del mismo modo, la hiponatremia (niveles bajos de sodio) y la insuficiencia renal, frecuentes en personas con cirrosis, se asociaron con un incremento significativo de la mortalidad postoperatoria.