El Gobierno vasco ha rebajado finalmente a 30 el número de personas que deberán repetir la vacunación tras haber recibido dosis caducadas de la vacuna hexavalente. No obstante, la investigación abierta ha permitido detectar además 49 posibles casos relacionados con la vacuna tetravalente y 29 con la triple vírica caducadas, que serán revisados de forma individual por Osakidetza.
Según ha detallado en rueda de prensa en Bilbao el consejero de Salud, Alberto Martínez, a lo largo de la mañana cada una de las OSI implicadas ha revisado los historiales clínicos de los 103 pacientes a los que se asignó inicialmente una dosis caducada entre el 1 de diciembre y el 15 de enero de 2026 y que, en principio, debían ser revacunados.
Tras contrastar la información clínica, se ha determinado que “en muchos casos no es necesaria la revacunación”, al haberse detectado “un problema de registro”. De este modo, de los 103 pacientes que figuraban como vacunados con dosis caducadas, solo una treintena habrían recibido efectivamente ese preparado, mientras que el resto fue inmunizado con vacunas en correcto estado.
“Este error de registro ha sido generalizado debido al uso incorrecto del aplicativo. Por tanto, finalmente serán probablemente menos de 30 las personas a revacunar”, ha indicado el consejero, que ha calificado como “un error grave” la administración de vacunas caducadas, pese a que no “haya generado ningún evento adverso en la salud de las personas”.
Martínez ha recordado que, de las 253 personas inicialmente identificadas como afectadas por dosis fuera de fecha, ninguna de las vacunadas en noviembre tendrá que repetir la pauta, aunque se aconseja revacunar a quienes recibieron las dosis en diciembre y enero. Un informe preliminar situaba en 103 las personas que debían repetir la vacunación.
Durante la mañana, en todas las OSI se han revisado uno a uno los historiales de estos 103 pacientes. En ese análisis “caso a caso”, y tras cotejar los datos médicos, se ha comprobado que en un número significativo de situaciones no hace falta revacunar, al tratarse de un fallo de registro. “Este error de registro ha sido generalizado debido al uso incorrecto del aplicativo. Por tanto, finalmente serán probablemente menos de 30 las personas a revacunar”, ha reiterado.
Osakidetza se ha puesto en contacto con todas las familias implicadas, aunque todavía quedan algunos casos puntuales por localizar. En varios de ellos, los menores ya han sido revacunados.
El consejero ha agradecido la colaboración y la disposición de las familias, así como la labor del personal sanitario implicado en el seguimiento individual de cada paciente, en la revisión de los historiales y en la comunicación con los afectados. A partir de ahora, ha señalado, se abre una fase de análisis más profundo sobre las causas del incidente. “Un error que no podemos ni estamos dispuestos a repetir en un sistema de salud de referencia como es Osakidetza”, ha recalcado.
A medida que avanza la investigación, Martínez ha admitido que existen “muchos aspectos que mejorar para disponer de un sistema de trazabilidad de vacunación sin errores”. “El objetivo tiene y debe ser cero errores, no cabe otro objetivo”, ha enfatizado.
Creación de un comité específico de investigación
El Departamento de Salud ha puesto en marcha el Comité de Investigación y Trazabilidad de Vacunas, que estará presidido por David Cantero González, subdirector de Calidad de Osakidetza.
Este órgano lo integran profesionales con amplia experiencia en salud pública, farmacia, gestión sanitaria y enfermería: Laura García Álvarez, jefa de la Unidad Corporativa de la Subdirección de Enfermería de la Dirección General de Osakidetza (Secretaria); Borja Domingo, responsable de Contratación del Departamento de Salud (Vocal 1); y Marga Viciola, presidenta del Consejo Asesor de Vacunas de Euskadi (Vocal 2).
También formarán parte del comité Lander Hijona, jefe de Servicio de la Dirección de Asistencia Sanitaria de Osakidetza (Vocal 3); Josune Iribar, responsable de Farmacia de Atención Primaria de la OSI Donostialdea (Vocal 4); Peio Latasa, responsable de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección de Salud Pública (Vocal 5); y Pedro Carrascal, representante de la Plataforma de Organizaciones de Pacientes (Vocal 6).
Entre las funciones encomendadas a este comité figuran: evaluar y analizar de manera objetiva todo el circuito de gestión y trazabilidad de las vacunas; determinar las causas de los incidentes detectados y los posibles riesgos futuros; aclarar el contexto y las circunstancias de los casos registrados; y proponer medidas correctoras que refuercen la seguridad del paciente y los controles del sistema.
“Estamos ante una situación desconocida, somos conscientes de que se trata de un problema que exige un análisis fino y puntual de los casos concretos y un abordaje más estructural. En un sistema de salud como el de Osakidetza no caben incidencias de este nivel”, ha señalado Martínez, avanzando que se seguirá actuando bajo los principios de “rigor, seguridad y prudencia”.
En esta línea, ha apelado a la implicación y al compromiso de todo el personal del Sistema público de Salud, y ha subrayado que dicha colaboración “también cabría por parte de pacientes, familias y agentes que, por una razón u otra, pudieran disponer de información relevante para este proceso de análisis”.
Nuevos casos bajo revisión: tetravalente y triple vírica
Durante su comparecencia, el consejero ha explicado asimismo que el Servicio vasco de Salud-Osakidetza está revisando 49 casos potenciales de personas que habrían recibido la vacuna “tetravalente” y 29 de “triple vírica” caducadas. En todos estos supuestos, ha insistido, no se ha identificado riesgo de efectos adversos para la salud.
Martínez ha detallado que la investigación sobre la vacuna hexavalente ha permitido detectar tres episodios de administración de dosis caducadas que no se habían comunicado internamente. El primero se registró en la OSI-Basurto, vinculado directamente a la vacuna hexavalente y ocurrido en noviembre.
El segundo caso se conoció a raíz del aviso de una madre y está relacionado con una vacuna tetravalente de difteria, tétanos, tosferina y polio, que se administra a los cuatro años. El tercero fue notificado esta misma mañana por la unidad de farmacia de una OSI y afecta a la “triple vírica” (sarampión, rubeola y parotiditis).
Al cruzar los datos de salud pública con los registros de Osakidetza, se ha identificado un grupo de pacientes potencialmente afectados por la tetravalente, por lo que se revisarán uno a uno los historiales de 49 personas. En el caso comunicado por la unidad de farmacia sobre la triple vírica, el cruce de información apunta a 29 posibles afectados. Al igual que en la hexavalente, no se prevén efectos adversos en la salud de estas personas.
Pese a ello, se está realizando un análisis individualizado para determinar si es preciso revacunar. “Seguimos en la obtención de más datos para proceder de forma inminente. Hoy mismo, a la tarde, se emitirá desde la Salud Pública una recomendación de actuación”, ha avanzado el consejero.