Les diligències realitzades per la Comisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios (CIAF) sobre els accidents i incidents registrats a Espanya durant els darrers 15 anys van determinar que en el 57% dels expedients la causa principal va ser una fallada o factor humà.
D’acord amb les memòries anuals de la CIAF entre 2011 i 2025, consultades per Europa Press, en aquest interval es van completar 143 investigacions. En 82 d’aquestes es va concloure que l’origen era l’error humà, una expressió que amb el pas del temps va passar a denominar-se "factor humà".
El cas més paradigmàtic és el sinistre d’Angrois (A Coruña), ocorregut el juliol de 2013 i en el qual van morir 80 persones. Onze mesos després, la CIAF ja va determinar que la causa va ser la fallada humana del maquinista, si bé el rerefons tècnic residia en el fet que el sistema de protecció ERTMS estava desconnectat al tren i, a més, en aquest tram no existien balises de frenada automàtica.
En l’accident d’Urda (Toledo), que de moment suma 69 víctimes mortals i la investigació del qual ha assumit la CIAF —rebatejada com a AITAT—, el Govern ha assenyalat igualment una fallada humana al centre de control d’Atocha, responsable de la gestió del trànsit, en ordenar a un AVE de Renfe continuar a velocitat normal malgrat que un tren d’Iryo romania detingut al davant, contra el qual va acabar impactant.
A diferència d’Angrois, a la línia d’Urda sí que estava operatiu el sistema de seguretat LZB, però a les 8.30 hores es va produir la seva caiguda per un problema informàtic generalitzat, fet que va traslladar al lloc de comandament la gestió directa de la circulació, recolzada en dos altres sistemes automàtics (ASFA i BSL).
Les decisions adoptades al centre de control van anul·lar a la pràctica el suport automàtic que proporcionaven aquests sistemes. En concret, es va donar prioritat a l’AVE per reprendre la marxa quan encara hi havia altres trens detinguts al davant i, a més, se li va autoritzar a circular a règim normal i no a velocitat reduïda, com estableix el reglament. Així mateix, es va alliberar el tram assumint que l’Iryo havia d’abandonar la secció, la qual cosa va desactivar el fre automàtic de l’AVE, quan en realitat l’Iryo continuava immòbil en no poder iniciar la marxa.
MÉS CÀRREGA DE TREBALL
Les memòries de la CIAF assenyalen que les incidències atribuïdes a errors humans obeeixen a situacions com la pèrdua d’atenció a la cabina o al centre de control, fallades de percepció o d’interpretació visual dels senyals, l’incompliment de la marxa a la vista i problemes en les comunicacions o en l’aplicació estricta de la normativa de circulació.
Bona part d’aquestes fallades es produeixen en contextos en què la tecnologia no funciona amb normalitat, el que es coneix com "circulació degradada", amb episodis d’avaries en enclavaments, absència de comprovació en agulles, incidències en els equips ASFA o transicions del sistema ERTMS.
Aquestes condicions degradades, unides a l’acumulació de trens a la xarxa que generen, incrementen la càrrega de treball habitual dels operadors del centre de control. Per aquest motiu, el protocol estableix que, en aquestes circumstàncies, s’incorpori un segon treballador per donar suport al controlador principal, cosa que sí que es va complir en el cas d’Urda.
En diversos expedients concrets al llarg d’aquests 15 anys, la CIAF arriba a esmentar la fatiga del personal "després d’haver dut de servei 10 hores i 34 minuts" o la "pèrdua de consciència a causa d’un estat de somnolència causat presumptament per la falta de descans suficient la nit anterior".
La combinació d’aquests elements desemboca en episodis en què s’autoritza una circulació que acaba amb dos trens avançant en sentits oposats per la mateixa via o en rebasaments indeguts de senyals per part de maquinistes en no rebre del controlador les consignes necessàries.
La CIAF també va formular un advertiment relatiu a les pantalles del centre de regulació, reclamant a Adif de manera expressa que insisteixi en la formació dels controladors en el fet que la informació mostrada pel sistema videogràfic té únicament caràcter informatiu i de suport a la gestió.
ALTRE CAS DE CAIGUDA DEL LZB
L’únic expedient obert en els últims 15 anys per la CIAF en què es va analitzar una fallada del sistema LZB data de 2011, quan un tren de Renfe que va sortir d’Atocha sense el LZB operatiu ni el sistema ASFA de reserva activat va estar a punt de xocar amb un altre a Los Gavilanes després de rebasar un senyal de parada. En divisar un senyal visual addicional més endavant, el maquinista es va adonar de l’error i va accionar el fre.
En aquella incidència, l'origen va ser una caiguda dels sistemes, que va derivar en un excés de comunicacions entre el maquinista i el centre de control, distraient el conductor en l'observació dels senyals.
La recomanació de la CIAF va ser implantar un protocol de comunicació més clar entre ambdues parts i limitar aquestes trucades al que era estrictament imprescindible, una mesura que Adif va assegurar haver aplicat des d'aleshores.