Las pesquisas realizadas por la Comisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios (CIAF) sobre los accidentes e incidentes registrados en España durante los últimos 15 años determinaron que en el 57% de los expedientes la causa principal fue un fallo o factor humano.
De acuerdo con las memorias anuales de la CIAF entre 2011 y 2025, consultadas por Europa Press, en ese intervalo se completaron 143 investigaciones. En 82 de ellas se concluyó que el origen estaba en el error humano, una expresión que con el paso del tiempo pasó a denominarse “factor humano”.
El caso más paradigmático es el siniestro de Angrois (A Coruña), ocurrido en julio de 2013 y en el que fallecieron 80 personas. Once meses después, la CIAF ya determinó que la causa fue el fallo humano del maquinista, si bien el trasfondo técnico residía en que el sistema de protección ERTMS estaba desconectado en el tren y, además, en ese tramo no existían balizas de frenado automático.
En el accidente de Urda (Toledo), que por ahora suma 69 víctimas mortales y cuya investigación ha asumido la CIAF —rebautizada como AITAT—, el Gobierno ha señalado igualmente a un fallo humano en el centro de control de Atocha, responsable de la gestión del tráfico, al ordenar a un AVE de Renfe continuar a velocidad normal pese a que un tren de Iryo permanecía detenido delante, contra el que acabó impactando.
A diferencia de Angrois, en la línea de Urda sí estaba operativo el sistema de seguridad LZB, pero a las 8.30 horas se produjo su caída por un problema informático generalizado, lo que trasladó al puesto de mando la gestión directa de la circulación, apoyada en otros dos sistemas automáticos (ASFA y BSL).
Las decisiones adoptadas en el centro de control anularon en la práctica el respaldo automático que proporcionaban esos sistemas. En concreto, se dio prioridad al AVE para reanudar la marcha cuando aún había otros trenes detenidos por delante y, además, se le autorizó a circular a régimen normal y no a velocidad reducida, como establece el reglamento. Asimismo, se liberó el tramo asumiendo que el Iryo iba a abandonar la sección, lo que desactivó el freno automático del AVE, cuando en realidad el Iryo seguía inmóvil al no poder iniciar la marcha.
MAYOR CARGA DE TRABAJO
Las memorias de la CIAF señalan que las incidencias atribuidas a errores humanos obedecen a situaciones como la pérdida de atención en cabina o en el centro de control, fallos de percepción o de interpretación visual de las señales, el incumplimiento de la marcha a la vista y problemas en las comunicaciones o en la aplicación estricta de la normativa de circulación.
Buena parte de estos fallos se producen en contextos en los que la tecnología no funciona con normalidad, lo que se conoce como “circulación degradada”, con episodios de averías en enclavamientos, ausencia de comprobación en agujas, incidencias en los equipos ASFA o transiciones del sistema ERTMS.
Estas condiciones degradadas, unidas a la acumulación de trenes en la red que generan, incrementan la carga de trabajo habitual de los operadores del centro de control. Por ese motivo, el protocolo establece que, en tales circunstancias, se incorpore un segundo trabajador para apoyar al controlador principal, algo que sí se cumplió en el caso de Urda.
En varios expedientes concretos a lo largo de estos 15 años, la CIAF llega a mencionar la fatiga del personal “tras llevar de servicio 10 horas y 34 minutos” o la “pérdida de consciencia debido a un estado de somnolencia causado presuntamente por la falta de descanso suficiente la noche anterior”.
La combinación de estos elementos desemboca en episodios en los que se autoriza una circulación que termina con dos trenes avanzando en sentidos opuestos por la misma vía o en rebasamientos indebidos de señales por parte de maquinistas al no recibir del controlador las consignas necesarias.
La CIAF también formuló una advertencia relativa a las pantallas del centro de regulación, reclamando a Adif de forma expresa que insista en la formación de los controladores en que la información mostrada por el sistema videográfico tiene únicamente carácter informativo y de apoyo a la gestión.
OTRO CASO DE CAÍDA DEL LZB
El único expediente abierto en los últimos 15 años por la CIAF en el que se analizó un fallo del sistema LZB data de 2011, cuando un tren de Renfe que salió de Atocha sin el LZB operativo ni el sistema ASFA de respaldo activado estuvo a punto de chocar con otro en Los Gavilanes tras rebasar una señal de parada. Al divisar una señal visual adicional más adelante, el maquinista se dio cuenta del error y accionó el freno.
En esa incidencia, el origen fue una caída de los sistemas, que derivó en un exceso de comunicaciones entre el maquinista y el centro de control, distrayendo al conductor en la observación de las señales.
La recomendación de la CIAF fue implantar un protocolo de comunicación más claro entre ambas partes y limitar esas llamadas a lo estrictamente imprescindible, una medida que Adif aseguró haber aplicado desde entonces.