Especialistas de la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SEMNIM) coinciden en que los avances tecnológicos en imagen molecular, junto con el trabajo conjunto de distintos servicios hospitalarios, están facilitando un abordaje de la axila en cáncer de mama basado en la desescalada terapéutica, con intervenciones más ajustadas a cada paciente y menos agresivas.
“La innovación tecnológica y la colaboración multidisciplinar permiten avanzar hacia una medicina más precisa, personalizada y menos invasiva”, ha destacado la especialista en Medicina Nuclear y miembro de la SEMNIM, Lidia Sancho, durante el 42 Congreso Nacional de la SEMNIM.
Este tema ha sido el eje central de la mesa “Manejo de la axila en el cáncer de mama: una visión multidisciplinar”, en la que cirujanos de mama, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos y expertos en medicina nuclear han revisado cómo la evidencia científica está modificando la práctica clínica hacia decisiones cada vez más individualizadas.
El cáncer de mama continúa siendo el tumor maligno más habitual entre las mujeres en España, con más de 37.000 diagnósticos anuales. Entre un 20 y un 40 por ciento de las pacientes presentan afectación de ganglios axilares en algún momento del proceso diagnóstico o del tratamiento, lo que convierte la valoración de la axila en un elemento esencial para el pronóstico y la elección de la estrategia terapéutica.
Durante años, la linfadenectomía axilar (LAx) sistemática se consideró el procedimiento estándar, pese a que se asocia a complicaciones como linfedema, limitación del movimiento del hombro, dolor neuropático crónico y trastornos sensitivos.
No obstante, como ha recordado la presidenta del Grupo de Trabajo de Oncología de la SEMNIM, Macarena Rodríguez-Fraile, diversos ensayos clínicos han demostrado que, en determinados perfiles de pacientes, es posible prescindir de la LAx completa sin afectar a la supervivencia, y otros estudios han evidenciado que algunos procedimientos de estadificación axilar pueden omitirse sin empeorar los resultados oncológicos.
“La realidad es una desescalada progresiva en el manejo de la axila, basada en identificar mejor qué pacientes necesitan tratamiento y cuáles pueden beneficiarse de estrategias más conservadoras”, ha explicado la especialista en cirugía de mama del Hospital Universitario Dr. Peset para resaltar que “este cambio permite preservar tejido, reducir la morbilidad y mantener la seguridad oncológica”.
En el congreso se ha subrayado que esta desescalada quirúrgica tiene consecuencias directas sobre la calidad de vida: al disminuir la agresividad de la cirugía se reducen las tasas de linfedema, que pueden alcanzar el 20-30 por ciento tras una linfadenectomía completa, así como el dolor postoperatorio y las secuelas funcionales en brazo y hombro.
El papel clave de la medicina nuclear y la imagen molecular
En este escenario, la medicina nuclear se consolida como herramienta fundamental tanto para la evaluación de la enfermedad como para la planificación del tratamiento. La tomografía por emisión de positrones combinada con TC permite valorar de forma no invasiva la carga tumoral en la axila y la respuesta al tratamiento sistémico, especialmente en mujeres tratadas con quimioterapia neoadyuvante.
El miembro del Grupo de Trabajo de Oncología de la SEMNIM Felipe Gómez-Caminero López ha explicado que esta técnica ayuda a estratificar la carga tumoral, detectar enfermedad regional clínicamente relevante y apoyar decisiones que eviten linfadenectomías innecesarias.
Sin embargo, ha advertido de que la sensibilidad de esta prueba para identificar enfermedad microscópica continúa siendo limitada, por lo que no puede reemplazar a la biopsia del ganglio centinela, procedimiento que permite localizar y analizar el primer ganglio linfático que recibe el drenaje directo del tumor primario para determinar si existen metástasis regionales.
La biopsia del ganglio centinela sigue considerándose el estándar de referencia en pacientes con axila clínicamente negativa, al permitir evitar vaciamientos axilares sin justificar y disminuir la morbilidad asociada a la cirugía.
En mujeres con afectación ganglionar inicial tratadas con quimioterapia neoadyuvante, la disección axilar dirigida (Targeted Axillary Dissection, TAD) se ha consolidado como uno de los avances más destacados. Esta técnica combina la localización del ganglio inicialmente metastásico, marcado antes del tratamiento sistémico mediante semillas radiactivas de yodo-125 u otros dispositivos, con la biopsia del ganglio centinela.
“El marcaje ganglionar previo al tratamiento sistémico permite aplicar técnicas como la disección axilar dirigida, reduciendo la morbilidad sin perder información clínica relevante”, ha detallado Sergi Vidal Sicart, del Grupo de Trabajo de Cirugía Radioguiada de la SEMNIM.
Según ha indicado, la TAD incrementa la exactitud de la estadificación tras la terapia neoadyuvante, disminuye la tasa de falsos negativos y hace posible evitar linfadenectomías completas en un número creciente de pacientes que presentan una buena respuesta al tratamiento.
Otro contexto analizado por los especialistas es el de las pacientes con recaída local de cáncer de mama previamente sometidas a cirugía y radioterapia axilar. En estas situaciones, repetir la biopsia del ganglio centinela supone un desafío técnico por las modificaciones en las vías de drenaje linfático.
Los datos del Grupo de Cirugía Radioguiada de la SEMNIM indican que esta técnica puede realizarse en más del 80 por ciento de las pacientes y que hasta un 20 por ciento de las metástasis se ubican en territorios de drenaje aberrantes o extraaxilares, que pueden identificarse mediante linfogammagrafía e imagen molecular.